ࡱ> Ubjbjnnaa%, , R<JJJt*:>>"```9999999$p<&? :uJ :JJ``4:2#2#2#XJ`J`92#92#2#3|4`YM39:0:3??$44&?J42# : : 8:?, V :Wniosek nale|y wypeBni czytelnie (drukowanymi literami). W niniejszym wniosku nale|y zachowa zgodno[ danych zawartych we wniosku o przyznanie pBatno[ci obszarowych na bie|cy rok skBadanym do ARiMR (dot. producentw rolnych korzystajcych z pBatno[ci obszarowych). We wniosku nale|y uwzgldni tak|e uprawy wymagajce zaorania w zwizku z ujemnymi skutkami przezimowania. W przypadku poniesienia szkd przez poszkodowanego na terenie wicej ni| jednej gminy poszkodowany skBada wBa[ciwy obowizujcy wniosek o oszacowanie szkd do ka|dej z gmin Burmistrz Miasta i Gminy Nekla ul. Dworcowa 10 62-330 Nekla WNIOSEK) O OSZACOWANIE SZKD 1. Wnioskodawca (imi i nazwisko): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 2. Adres zamieszkania wnioskodawcy/ adres siedziby producenta rolnego/ adres gospodarstwa rolnego/ adres dziaBu specjalnego produkcji rolnej: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 3. Nr identyfikacyjny producenta rolnego nadany przez ARiMR & & & & & & & & & & & & & & & & & ................. 4. Nr tel.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5. Zwracam si z wnioskiem o szacowanie szkd powstaBych w moim gospodarstwie rolnym wwyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) : 1) gradu ( 6) huraganu 2) deszczu nawalnego ( 7) pioruna 3) ujemnych skutkw przezimowania ( 8) obsunicia si ziemi 4) przymrozkw wiosennych ( 9) lawiny 5) powodzi ( 6. W bie|cym roku produkcyjnym dokonano/ nie dokonano) oszacowania szkd wgospodarstwie rolnym w dniu & & & & & & & & & & & & & & & & .. (je[li dokonano wskaza dat), powstaBych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza rodzaj zjawiska atmosferycznego). 7. W bie|cym roku produkcyjnym wnioskowaBem/ bd wnioskowaB) o oszacowanie szkd wuprawach rolnych spowodowanych wystpieniem suszy. W tabeli prosz wskaza dane z wniosku/protokoBu szacowania. Lp.Nazwa uprawy)Powierzchnia uprawy [ha] )Straty plonu w % w roku wystpienia suszyWarto[ szkd (kwota obni|enia dochodu wwyniku suszy)1.2.3.4.5.1.2.3.4.5.8. Zredni plon i cena sprzeda|y ustalona w gospodarstwie na podstawie: ksig rachunkowych innej ewidencji lub dokumentw potwierdzajcych uzyskanie plonw, prosz wskaza te dokumenty: & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. danych IERiG{ Tabela 1 SzczegBowy wykaz prowadzonej produkcji (wszystkie u|ytki rolne, nieu|ytki itp.) Nazwy upraw uzupeBni wg zaBcznika nr 1 Wykaz nazw produktw ro[linnych. Lp.Nazwa uprawy)Powierzchnia uprawy w roku wystpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego [ha] )Straty plonu w % w roku wystpienia szkodyKoszty poniesione zpowodu niezebrania plonw w wyniku szkd [zB]Gmina/ miejscowo[)Planowany czas zbioru plonu gBwnego, albo jej likwidacji, dotknitej szkodStraty w % oszacowane przez komisj1.2.3.4.5.6.7.8.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.Razemxxxx Prosz wskaza powierzchni, z ktrej nie jest uzyskiwany plon w danym roku & & & & & & & & & ha. Tabela 2 SzczegBowy wykaz utrzymywanych zwierzt na terenie gminy Nekla Nazwy zwierzt uzupeBni wg zaBcznika nr 2 Wykaz produkcji zwierzcej. Lp.Nazwa gatunku zwierzt gospodarskich)Liczba wszystkich utrzymywanych zwierzt [szt.]Liczba padnitych zwierzt [szt.]Koszty nieponiesione w zwizku z wystpieniem szkd [zB]Koszty poniesione w zwizku z wystpieniem szkd [zB]1.2.3.4.5.6.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.Razem Tabela 3 Wykaz uszkodzonych [rodkw trwaBych na terenie gminy Nekla Lp. Rodzaj [rodka trwaBego, w ktrym wystpiBy straty)  opis szkody Liczba uszkodzonych [rodkw trwaBych [szt.]Szacunkowa warto[ strat [zB]1.2.3.4.Razem Otl    H J L   Ⱥ򺬞yo_ToJ@h8h/3CJ\h\hs>5\h8h/35H*\jh8h/30J5U\h8h/35\h8h85CJOJQJ^Jh8h35h3h35 h35h5ah36CJ]aJh5ah p6CJ]aJh5ah6CJ]aJh5ah @ V X n p x z !!!!$!&!0!2!8!:!!!!!øøøøøꡕ}qh/Ch,`5CJaJhI1hCI>*CJaJh/ChCI5CJaJh/Ch5CJaJh/ChCI5CJaJh/Ch/CCJaJh/Ch/CCJaJh/CCJaJ h/ChCI56CJ\]aJh/ChCICJ\]aJh/ChCICJaJh/ChCICJaJ,     " $ & ( 0 2 4 6 8 : < > @ H J L N  $&P#$/IfgdCIFf=Ff\9$&P#$/IfgdCI$$&P#$/Ifa$gdCIN P R T V X ` b d f h j l n p x z | ~ FfKFfF$&P#$/IfgdCIFf*aJhX6>*aJhZ8h CJaJhZ8h 5CJaJh $'''''''O8 & F AA$If^Agdskd|$$Ifl4\"(630f)4 laf4ytX$ $Ifa$gdT&'''''''O8 & F AA$If^Agdskd|$$Ifl4\"(630f)4 laf4ytX$ $Ifa$gdT&'''''''O8 & F AA$If^Agdskdh}$$Ifl4\"(630f)4 laf4ytX$ $Ifa$gdT&''''''_H888$ $Ifa$gdT& & F AA$If^Agdskd~$$Ifl4\"(630f)4 laf4ytX''''''_H888$ $Ifa$gdT& & F AA$If^Agdskd~$$Ifl4\"(630f)4 laf4ytX'''''_O??$ $Ifa$gdT&$ $Ifa$gdsN?kd$$Ifl4\"(630f)4 laf4ytX'''M>>* & F hhdh^hgdde$ hdha$gdZkd8$$Ifl4TF"(3 0f)    4 laf4pytX[wiadczam, |e: ogBem u|ytkuj powierzchni u|ytkw rolnych (zgodnie z wnioskiem o dopBaty ARiMR) - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ha; przed dniem powstania szkd zawarBem/ nie zawarBem11) umow obowizkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia Je|eli tak, w jakim zakresie: Uprawy  Zwierzta  Budynki Maszyny z tytuBu zawarcia umowy ubezpieczeniowej uzyskaBem/nie uzyskaBem11) odszkodowanie wnastpujcym zakresie: Uprawy rolnezBZwierzta gospodarskiezBZrodki trwaBezB znane mi s skutki skBadania faBszywych o[wiadczeD wynikajce z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553, z pzn. zm.)) wyra|am zgod na przechowywanie, przekazywanie i przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustaw z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1000) w celu sporzdzenia protokoBu potwierdzajcego poniesione straty w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Do wniosku zaBczam: Kopi wniosku o przyznanie pBatno[ci obszarowych na bie|cy rok skBadanego do ARiMR (dot. producentw rolnych korzystajcych z pBatno[ci obszarowych). Kopi umowy ubezpieczenia. Miejscowo[ ................................................................ Data: ........................................................................... Czytelny podpis producenta rolnego: .......................................................................................................................... Komisja ds. szacowania szkd w gospodarstwie rolnym powoBana przez Wojewod Wielkopolskiego dokonaBa lustracji gospodarstwa rolnego w dniu: & & & & & & & & & & & & & & . SkBad komisji: 1. & & & & & & & & & & & & & & & . 2. & & & & & & & & & & & & & & & . 3. & & & & & & & & & & & & & & & . 4. & & & & & & & & & & & & & & & . 5. & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & podpis pracownika UMiG  czBonka komisji ) Wniosek nale|y zBo|y w urzdzie gminy wBa[ciwym ze wzgldu na poBo|enie poszkodowanego gospodarstwa ) WBa[ciwe zaznaczy ) Niepotrzebne skre[li ) Niepotrzebne skre[li ) Nale|y poda wszystkie uprawy dotknite zjawiskiem suszy. ) Zgodnie z wnioskiem o pBatno[ w ramach wsparcia bezpo[redniego, o ile zostaB zBo|ony. ) Nale|y poda wszystkie uprawy prowadzone w gospodarstwie w roku szacowania (zgodnie z wnioskiem o pBatno[), niezale|nie od poziomu szkd. W przypadku braku szkd w danej uprawie nale|y j rwnie| uwzgldni w kolumnie nr 2, poda powierzchni uprawy wkolumnie nr 3, w kolumnie nr 4 wpisa % strat, a w kolumnie nr 5 wpisa 0 zB.  Zgodnie z wnioskiem o pBatno[ w ramach wsparcia bezpo[redniego, o ile zostaB zBo|ony. ) Nale|y poda miejsce poBo|enia  WypeBnia komisja ds. szacowania strat ) Nale|y poda wszystkie zwierzta utrzymywane w roku szacowania, niezale|nie od poziomu strat ) Nale|y wymieni uszkodzone [rodki trwaBe spo[rd: budynki gospodarcze, maszyny rolnicze, drzewa i krzewy; w przypadku drzew i krzeww nale|y poda wiek nasadzeD. Nie dotyczy budynkw mieszkalnych. ) art. 297 1  Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzcej podobn dziaBalno[ gospodarcz na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujcych [rodkami publicznymi - kredytu, po|yczki pieni|nej, porczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowizania wynikajcego z porczenia lub z gwarancji lub podobnego [wiadczenia pieni|nego na okre[lony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu pBatniczego lub zamwienia publicznego, przedkBada podrobiony, przerobiony, po[wiadczajcy nieprawd albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne o[wiadczenie dotyczce okoliczno[ci o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu pBatniczego lub zamwienia, podlega karze pozbawienia wolno[ci od 3 miesicy do lat 5     PAGE  PAGE 1 ̷ 046FVXZ~n hdh^hgdX  dhgdX  & F0`0gdX0`0gdX s0dh]s^`0gdX0dh^`0gdX & F0dh`0gdX  & Fdhgdg5dhgdg5 & F hhdh^hgdde ڷ 0246TVXZ\ڸ.0JɾɳɣsdVsJ<h/hg55CJ\aJhg5h33CJ\aJhdehrX5CJ\aJhdehg5CJH*\aJhdehg5CJ\aJh9s5CJ\aJhXhXCJ\aJhX5CJ\aJhehg5CJ\aJhXjrhg5hXUj)hg5hXUhg5CJ\aJhXCJ\aJhg5hg5CJ\aJhg55CJ\aJh^rhg5>*CJ\aJZ0JPR?kdj$$IfF0l /=  t0644 lapyt/$ dh$Ifa$gd/ dh$Ifgd/ & F hhdh^hgddeJR"(*FJPdhjͿͬwhZwwJhwGh65@CJ\aJhwGht;5CJ\aJhwGhZ56CJ\aJh:5CJ\aJhwGhZ5CJ\aJh5nhZ5CJ\aJh5nhZ5CJH*aJ$jh5nhZ0J5CJUaJh5nhZ56CJaJh5nhZ5CJaJhdehg5CJ\aJh/hg55CJ\aJh/hg5CJ\aJxhU$ dh$Ifa$gd/ dh$Ifgd/kd$$IfF0l /=  t0644 lapyt/NPzxlVVJJ  dhgd2 & F hhdh^hgdZ  dhgd(8Ukd$$IfF0l /=  t0644 lapyt/jr$&JLNPvz|~ $&²}qeY}YMYB4hh%5CJ]aJh5CJ]aJhXh5nCJ]aJhXh2CJ]aJhXhICwCJ]aJhXh%CJ]aJhXh:-CJ]aJhXhCJ]aJhQh2>*@CJ\aJh%>*@CJ\aJh5nh25@CJ\aJhwGhZ5CJ\aJhwGh65@CJ\aJhwGhY5@CJ\aJhwGhZ5@CJ\aJz>@~&Nv edh^egd% ed^egd` edh^egdX $dha$gd~r$edh^ea$gdZ dh]d^hgdZ & F Idh^`IgdX & F Idh^`IgdfQ\`<>@P2z|~8nƾƶƶќypd[R[I[h8h`CJh8hdeCJh8h%CJhXh%6CJaJhBL?6CJaJhX6CJaJh+hZ6CJaJh+hZ56CJaJh+hZ56>*CJaJh5nh5nCJaJhXCJaJhBL?CJaJh5nhZCJaJh5nh* |CJaJhZCJaJhXhZ5CJ]aJhhQ5CJ]aJ  Jȼ~rgVJ??h8hy_CJaJh8hy_CJH*aJ!jh8hy_0JCJUaJh8hq-CJaJh8hq-CJH*aJ!jh8hq-0JCJUaJh8hM6CJaJh8hi"CJaJh8h,`CJaJh8hMCJaJh8hMCJH*aJ!jh8hM0JCJUaJh%h%CJh%hZh^rh8hdeCJh8h^rCJJ|F<LgdZgdCIL7$8$H$^`LgdCIgdy_gdq-L]^`Lgd;$edh^e`a$gd% edh^egd%JLP|~H.nDFHLƺƘzogogo_oW_oMIh,`jhCI0JUhACJaJhCICJaJh,`CJaJh/3hCICJaJhCICJH*aJ!jh/3hCI0JCJUaJh|]h8h(]CJH*aJh8h(]CJaJh8h|]CJaJh8h|]CJH*aJ!jh8h|]0JCJUaJh8he4CJaJh8he4CJH*aJ!jh8he40JCJUaJL:<>BJLNPRTƼ~z~z~ph~^YUN h1vhMhM hMH*jhM0JUhsh >*h h 5>*h  hZh hZh H*jhZh 0JU ht;hCDhCD hRhCD h1hCDhZ8 hCDH*jhCD0JUh2hhCI5 h,`5jh2hhCI0J5U hRhCIh,` hCIH*jhCI0JUhCI͸߯h%h%CJhI10JmHnHuhM hM0JjhM0JUjh VUh Vh%h1vhM6]h+B h1vhMhwG$edh^e`a$gd%h]hgdT& &`#$gdY61h/R :p5a. A!"#$% 91h0/R :p`RA .!"#$% 21h:pX. A!"#$% 9 01h:pX. A!"#$% P 9 01h:pX. A!"#$% P 9 01h:pX. A!"#$% P 5 01h:pX. A!"#$% ($$If!vh#v#v"#v#v3#v:V F  t206,55"5535p2yt V$$If!vh#v#v"#v#v3#v:V F t06,55"5535p2yt V$$If!vh#v#v"#v#v3#v:V F t06,55"5535p2yt V$$If!vh#v#v"#v#v3#v:V F t06,55"5535p2yt V$$If!vh#v#v"#v#v3#v:V F t06,55"5535p2yt V$$If!vh#v#v"#v#v3#v:V F t06,55"5535p2yt V$$If!vh#v#v"#v#v3#v:V F t06,55"5535p2yt V$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt\Lkd$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt\L$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l   6PP0;,,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd $$Ifl ִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckdt$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/CkdT!$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd%$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd4*$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd.$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd3$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd7$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd;$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckdd@$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/CkdD$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/CkdDI$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/CkdM$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd$R$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/CkdV$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckd[$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckdt_$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v7#v #v#v3#v2#v#v3#v:V l  6PP0;,575 553525535/  /  /  4pPyt/Ckdc$$Iflִ"*/D6@;7 323    6PP0;    4 lapPyt/C$$If!vh#v@#v#v3#v2#v#v3#v:V l   6PF0;,5@553525535/ /  /  /  4pFyt/CZkdTh$$Ifl ֞"*/D6@;@323    6PF0;4 lapFyt/C$$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l4  6`\<0,55g5G5555/  / /  / / 4f4p<ytZ8$kdrl$$Ifl4ֈq qt"N)gG5  6`\<04 laf4p<ytZ8$$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l 6`\0,,55g5G55554ytZ8$$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l 6`\0,55g5G55554yt $$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l 6`\0,55g5G55554yt $$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l 6`\0,55g5G55554yt $$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l 6`\0,55g5G55554yt $$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l 6`\0,55g5G55554yt $$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l 6`\0,55g5G55554yt $$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l 6`\0,55g5G55554yt $$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l 6`\0,55g5G55554yt $$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l 6`\0,55g5G55554yt $$If!vh#vR#v #v#vb#v#v:V l 6`\0,55g5G55554yt F$$If!vh#v #v#vb#v#v:V l,  6`\20,,5}5G55554p2ytZ8$$If!vh#v6#v#v3#v:V l4X (0f),5655354f4p(ytX$$If!vh#v6#v#v3#v:V l40f),5655354f4ytX$$If!vh#v6#v#v3#v:V l40f),5655354f4ytX$$If!vh#v6#v#v3#v:V l40f),5655354f4ytX$$If!vh#v6#v#v3#v:V l40f),5655354f4ytX$$If!vh#v6#v#v3#v:V l40f),5655354f4ytX$$If!vh#v6#v#v3#v:V l40f),5655354f4ytX$$If!vh#v#v3#v:V l4T 0f),55354f4pytXIDd 0  # A"۪,6s`Ŀm@=۪,6s`Ŀ< >7.ygx͙Oh\UόHLBjU0E 5#b\R cR v*)5AAT\wE֥Ս-{orc^/{=;_&JD*XNT"l}w"bn_D#*t#9Jb2u@?kW{\Heue ~J AV^_R^Ď7k1$9ؼO(hV\!Ykv|ft1yw c%W,9ݫIF:1u^U{[WۺƆ *uu/ԏxs*uYF9Ktt"8D n7D>3x6^Wb;yc#mޟT#Qi~?bo_M?g=$+'׳Y~ lTϵE63RYGxZ ]ϕoy゙+zO?Gg݃Cڨa|nŽLJ?%Ź3q9ɸsq)^I#N%?w SFۧ_>ᨸ=6f6/ߛx-D+7've~s1}:~/8p8Nr$lUC̙+BK}}BUǛՋ|,囍FsLN㎤uY/އ4N z|7z9! i,7֡ ވs>"浵5ܝz?$U7*FzsPqXy;z}qc.Nmٛj/=Z{ps{RB͉~5!^kC<"=H3q.|`6{86߱|.BRLrjΟn5Qm;5r=V?ϟuS=͟7^VMbogo<_۴]Z.ݎ u{݋>vYZ#݋>‡=UL cY- lXJ 82 NM;{S^{XZ6㱷SP !qO[~J́OLjwܰ{cͶ9̻p@Wjt 茥"er "E7紟f34_z=ᇒׅw1]~c^)a~ylYM1{erK[6Xo}p#LnʟvFlܦsܰFlaˍ2rܰFlܖ?=or#ngDR1 CkeN uaq1|>) ??~QR1u1F> H?\Dd 0  # A"t'\85sm6kP@=H'\85sm6kp!>7.׿x͚k\Uό3MQZ$$1D]iFHTHEW\T*$\ {.ҝYn\d]Һϛ>&s^9{wKFDJ-4"vT~6=.hLK9df[V'j{\vu+4@<&jGFtewt{=Wb_(%v׊IȩޝC{Nc~0ӛz1gzT:+dT]jH-9 ݭIrs[n/UĉV8ǶHug:WpJgrs.hE2%1 y|Ee5s~otf1a#~?}wqLcܐRO:~Y$W5O4efzs,nA΍m[cs 8-\}-÷+eGoɱ7}8_j/QvUy\xԽ,]UyR*mGT$Mŋ%튷Je J"J6zfr5^X iqvu~A{%>s:toט~m4/u{RsTҽ}+8"i,7U t9Hsf8̜/ /k>W0~A2`Ka@d\[ʳ%)i3o,I=Rs R|*?mkAfqmTpuW/:[Z.۷{;\^v pP&kuyzם>Ήٟ}4U={9cnsqʉ<bn0)g/}Fޔ_;-y͓FlPŶS6hu-k /6`~]l#eߋ6(_l8QlY`'\]~ENH9q_KtEji^qsysT܇3e[9|9޻c)Rǯjϥ0k6aGǮylG9lߗVV!,G猿!3mlև*rN?leܷ.6ǔ ,esߺظ_S6l[v ,g,pa˲o]lD2Kʆ_: leوmQ_:ٖ leوm_:6lVVLo֔';kvAڑ"m鬔>|sWsH/bN6s@wmt)}xr۞t£$$If!vh#v= #v :V F t06,5= 5 apyt/$$If!vh#v= #v :V F t06,5= 5 apyt/$$If!vh#v= #v :V F t06,5= 5 apyt/s2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHJ`J /3Normalny$a$CJ_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy BB@B /3Tekst podstawowy5\HP@H /3Tekst podstawowy 2  P@P /3Tekst przypisu dolnegoCJaJP&`!P /3OdwoBanie przypisu dolnegoH*4 @24 /3Stopka  p#0)@A0 /3 Numer strony<R< /3xl52$dd9D[$\$a$N' aN RK/OdwoBanie do komentarzaCJaJDrD RK/Tekst komentarzaCJaJBjqrB RK/Temat komentarza5\FF RK/ Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ88 YNagBwek  p#t@t R:Tabela - Siatka7:V0R/R |]Tekst przypisu dolnego ZnaktH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] j +;  np jI:d (8sX $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$' v!%'ڷJjJL%,17;Skmprsuvw j N !"%%(%2%:%D%L%V%^%h%p%z%%%%%%%%%%%%%''''''''Zz !"#$&'()*+-./02345689:<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZjlnoqtx  '!!@ @H 0(  0(  B S  ? aany<@\]HOv= C o u    oorQTUwwx~BBEFIllaany<@\]HOv= C o u    ooqqrQTU23``ppwwxjk&r&BS\/^UNLHtI.i2fcjZ=~1vb% V ^ `V7B*CJOJQJo(phhH% V ^ `V7B*CJOJQJo(phhH  ^ `OJQJo(hHxx^x`OJQJo(hHHH^H`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHh#^`56CJOJQJaJo(hH#^`56CJOJQJaJo(hH pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`5o(hH)#^`56CJOJQJaJo(hH pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.Ts^`s56CJOJQJo(hH. ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. p p ^p `hH. @L@^@`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHoh| ^| `OJQJo(hHhL^L`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh\^\`OJQJo(hHcj.i^UN1vr&B:즆rrQpr,XhMo@?"mxS f(e]u  d ?wg33CI![#;*U*gq-4BZa`+B:Y1SYT&"*MwA-tiU`/sFEGMufJ6Xur`n p$S94+{r`RY4@_[V R$n|`>89 E2L9dYw+P iq{?a7Q~%:FKm1 A.2l]B%nMZ[u 2TT%(1T!AfzZ^^Q *A"\l|;mu8 @{p   "UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial5. .[`)Tahoma;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"q\R' :v|TJ *J *!4 3qHP?/32!xxu 8Wniosek nale|y wypeBni czytelnie (drukowanymi literami)joczak Marta Kamel$      Oh+'0 ,8 X d p |<Wniosek naley wypeni czytelnie (drukowanymi literami)joczak Normal.dotm Marta Kamel124Microsoft Office Word@BS@0@AP@PMJ ՜.+,04 hp  Hewlett-Packard Company*  9Wniosek naley wypeni czytelnie (drukowanymi literami) Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxy{|}~Root Entry FpYM@Data zY1Table@WordDocument SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore@=YMYMRD5E51APTNZ==2@=YMYMItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q